Postavenie zdravotnej poisťovne pri výkone kontroly na preverenie účelnosti, efektívnosti a hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia

Kontroly vykonávané revíznymi pracovníkmi zdravotnej poisťovne sa zameriavajú predovšetkým na financie a vzťahy poskytovateľa s poisťovňou – na hospodárnosť a efektivitu poskytnutých finančných prostriedkov, na rozsah a kvalitu poskytovaných služieb, na účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej starostlivosti a tiež na dodržiavanie zmlúv uzatvorených s poisťovňou.

Protokol o výsledku kontroly

Protokol či zápisnica sú listiny, ktoré vydáva zdravotná poisťovňa v kontexte so svojimi zverenými právomocami, v ktorom sú zhrnuté zistenia nedostatkov, povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin. Výkon kontrolnej činnosti zdravotných poisťovní je potrebné odlíšiť od výkonu dohľadu Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v zmysle ustanovenia § 43 zákona o zdravotných poisťovniach. Rozdielnosť spočíva predovšetkým:

1. v postavení samotného subjektu – vykonávateľa kontroly či dohľadu,
2. v charaktere rozhodnutia o výkone kontrolnej činnosti, resp. dohľadu.

Osobitné postavenie zdravotných poisťovní pri výkone kontrolnej činnosti

Osobitné postavenie zdravotných poisťovní pri výkone kontrolnej činnosti spočíva predovšetkým v tom, že zdravotná poisťovňa je pri kontrolnej činnosti voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti de facto skôr v postavení mocenskom, resp. nadriadenom a nie je možné hovoriť o čisto rovnom postavení oboch strán, ako tomu býva pri súkromnoprávnych vzťahoch. Na rozdiel od súkromnoprávnych vzťahov, v ktorých majú subjekty navzájom rovné postavenie, vo verejnoprávnych vzťahoch právne nie je postavenie dvoch subjektov rovné, je tu vzťah mocenského charakteru jedného voči druhému. „Pocitovo“ sa môže javiť, že zdravotné poisťovne sú v rámci právneho vzťahu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti nadriadené, predovšetkým je dôvodom uvedeného skutočnosť, že kontrolovaná a prípadne sankcionovaná je v tomto právnom vzťahu vždy len jedna zo strán, a síce poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.

Pokiaľ ide o postavenie zdravotnej poisťovne, právnym postavením zdravotných poisťovní sa zaoberal aj Ústavný súd Slovenskej republiky v náleze PL ÚS 3/09-378 zo dňa 26. januára 2011, pričom konštatoval, že právne postavenie zdravotných poisťovní je stanovené v ustanovení § 2 ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach. Za podstatné však považoval aj znenie odsekov 2 a 5 tohto zákonného ustanovenia: „(1) Zdravotná poisťovňa je akciová spoločnosť so sídlom na území Slovenskej republiky založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia (ďalej len „povolenie”). (2) Na zdravotné poisťovne sa vzťahuje Obchodný zákonník, ak tento zákon neustanovuje inak