Zdravotná dokumentácia - ako ju (ne)viesť a jej význam v súdnych konaniach

Vedenie zdravotnej dokumentácie je upravené vo viacerých právnych predpisoch. Na tomto mieste ale nebudeme reprodukovať ich obsah, keďže správne vedenie zdravotnej dokumentácie je možno najnázornejšie ozrejmiť pomocou jeho negatívneho vymedzenia, teda za pomoci nedostatkov, ktorým je potrebné sa vyvarovať. Zrejme z tohto dôvodu Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „Úrad“) každoročne zverejňuje kazuistiky.

Najzásadnejšou chybou pri vedení zdravotnej dokumentácie je, ak je vedená len formálne, v horšom prípade vôbec. Ako príklad možno uviesť predloženie psychologického nálezu o rozsahu necelej strany, obsahujúceho pomerne všeobecný a stručný popis stavu pacienta a jeho vývoja, to všetko po množstve psychologických sedení v priebehu bezmála dvoch rokov.

Znakom formálneho vedenia zdravotnej dokumentácie je napríklad aj opis objektívneho stavu v lekárskych správach z niekoľkých vyšetrení, ktorý je do bodky totožný, vrátane preklepov namiesto namiesto a pod.). Pre urýchlenie tvorby zdravotnej dokumentácie kopírovaním časti obsahu predošlej správy by snáď bolo možné nájsť porozumenie pri nezmenenom zdravotnom stave, čo sa však nejaví ako pravdepodobné pri niekoľkomesačnej liečbe. Navyše, medikamentózna liečba i dávkovanie boli sústavne menené, pričom však každá lekárska správa začínala subjektívnym udaním pacientky, že

Podobne je znakom formálneho vedenia dokumentácie používanie mužských a ženských alternatív prídavných mien alebo zámen, napríklad takto:

Okrem vedenia dokumentácie nad rámec formálnosti je potrebné dbať na jej obsahovú dostatočnosť. Nie je správne, ak dokumentácia nevypovedá dostatočne o zdravotnom stave pacienta, je stručná a mechanická. V niektorých prípadoch Úrad konštatoval, že starostlivosť bola na podklade dostupnej dokumentácie prakticky nehodnotiteľná. V takom prípade nie je možnosť preukázať, že zdravotná starostlivosť bola poskytnutá správne. Okrem toho, takéto správy podstatne komplikujú preukazovanie škody na zdraví, keď poškodený má preukázateľné ťažkosti, ktoré sa však do obsahu zdravotnej dokumentácie nepremietnu.

Obdobne je chybou uvádzanie vyšetrení a ich výsledkov, ktoré v skutočnosti neboli vykonané. Ako príklad možno uviesť pacientku po kraniotraume, ktorá subjektívne udávala stratu čuchu a chuti. V lekárskej správe sa uvádza čo bolo vyvrátené následnými vyšetreniami. V takom prípade je dôvod sa domnievať, že vyšetrenie čuchu lekár vynechal, a napriek tomu toto „zistenie“ uviedol do zdravotnej dokumentácie, ktorá tak materiálne nezachytáva skutočný zdravotný stav pacientky.

Nedostatkom je nielen uvádzanie nevykonaných úkonov, ale aj neuvedenie zásadných udalostí, ktoré nastali počas liečby, napríklad pád pacienta. Opomenutie takejto udalosti môže mať zásadné dôsledky napríklad aj pre škodcu, kvôli ktorému sa pacient v nemocnici pôvodne ocitol, ako je uvedené ďalej v článku.

Okrem obsahových nedostatkov treba spomenúť aj formálne nedostatky ako zdravotná dokumentácia písaná rukou, ťažko čitateľná až nečitateľná, škrtaná, prepisovaná a pod. Pri opravách zdravotnej dokumentácie treba podotknúť, že pôvodný zápis musí ostať čitateľný a musí byť uvedené, kto a kedy zmenu urobil. Nie je prípustné opravu vykonať tzv. bielitkom. Pre úplnosť ešte dodávame, že typ písma síce nie je predpísaný, ale mal by byť zvolený vhodne.

V nasledujúcej časti upriamime pozornosť na praktický význam vedenia zdravotnej dokumentácie vo vybraných typoch súdnych konaní.